4DKL Vragenlijst

 

Instructie

 
De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft. Het gaat
steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met
vandaag erbij) hebt ervaren.
 
Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Het is de
bedoeling dat u voor elk van de hierna volgende klachten en verschijnselen aangeeft HOE
VAAK u deze klacht heeft.
 

Hoe moet deze vragenlijst worden ingevuld?

Om te antwoorden hoeft u alleen het cijfer te omcirkelen dat het best bij u past. De
gepresenteerde klacht is bijvoorbeeld: “Pijn in de rug”
 

Antwoordmogelijkheden:

0 = nee
1 = soms
2 = regelmatig
3 = vaak
4 = heel vaak of voortdurend
 
Hebt u de afgelopen week geen last van Pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 0.
Hebt u de afgelopen week soms last van Pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 1.
Hebt u de afgelopen week regelmatig last van Pijn in de rug : omcirkel dan antwoord 2.
Hebt u de afgelopen week vaak last van Pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 3.
Hebt u de afgelopen week heel vaak of voortdurend:last van Pijn in de rug: omcirkel dan antwoord 4.
Stel dat “soms” voor u het beste weergeeft hoe vaak u de afgelopen week last van Pijn in de rug
heeft, dan omcirkelt u het cijfer 1:
NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak
duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?
pijnlijke spieren?
flauw vallen?
pijn in de rug?
pijn in de nek?
overmatige transpiratie?
hartkloppingen?
hoofdpijn?
een opgeblazen gevoel in de buik?
wazig of vlekken in de ogen zien?
benauwdheid?
misselijkheid of een maag die van streek is?
pijn in de maag of buikstreek?
tintelingen in de vingers?
een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?
pijn in de borst?
neerslachtigheid
zomaar plotseling schrikken
piekeren
onrustig slapen
onbestemde angstgevoelens
lusteloosheid
beven in gezelschap van andere mensen
angst- of paniekaanvallen
NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak
gespannen?
snel geïrriteerd?
angstig?
NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak
dat alles zinloos is?
dat u tot niets meer kunt komen?
dat het leven de moeite niet waard is?
dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en de dingen om u heen?
dat u het niet meer aankunt?
dat het beter zou zijn als u maar dood was?
dat u nergens meer plezier in kunt hebben?
dat er geen uitweg meer is uit uw situatie?
dat u er niet meer tegenop kunt?
dat u nergens meer zin in heeft?
NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak
moeite met helder denken?
moeite om in slaap te komen?
angst om alleen het huis uit te gaan?
NeeSomsRegelmatigVaakHeel vaak
snel emotioneel?
angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven zijn (bv dieren, hoogten, kleine ruimten)?
bang om te reizen in bussen, treinen of trams?
bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen?
hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?
denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"?
schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt?
moet u de afgelopen week wel eens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten?
moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt?
moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?
012345678910
Welk cijfer zou jij jezelf nu over de afgelopen week geven?
Op een schaal van (geen last) - (heel erg veel last) = score op pijn/klacht/probleem
012345678910
Welk cijfer zou jij jezelf nu over de afgelopen week geven?
Op een schaal van (ik kan niets doen) - (ik kan alles doen wat ik wil) = scoort op functioneren